به گزارش اکو اقتصاد، جهت‌گیری راهبردی سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت در کشور به‌ ویژه سازمان بیمه سلامت ایران از یک رویکرد سنتی «خسارت‌پرداز و درمان‌محور» به سمت مدلی فعال، سلامت‌نگر و مبتنی بر پیشگیری تغییر یافته است. تجربه نشان داده که بیمه‌های پایه سلامت بر اساس فلسفه وجودی خود و اصل ارتقای سرمایه انسانی، نمی‌توانند فقط در انتهای زنجیره بیماری به پرداخت هزینه‌های بستری و درمانی بسنده کنند؛ زیرا پایداری سلامت عمومی مستلزم مداخله در سرچشمه بیماری است.

ورود جدی بیمه سلامت به عرصه پیشگیری، بستری حیاتی برای توانمندسازی بیمه‌شدگان در حوزه خودمراقبتی را فراهم می‌آورد. ارتقای سواد سلامت عمومی، شناسایی زودهنگام رفتارهای پرخطر و غربالگری به‌موقع بیماری‌های غیرواگیر، فرد را از یک دریافت‌کننده منفعل خدمات پزشکی به یک کنش‌گر آگاه در پایش و حفظ سلامت خود و خانواده تبدیل می‌کند؛ فرآیندی که تاب‌آوری زیستی جامعه را در برابر اپیدمی‌های مزمن افزایش می‌دهد.

کارایی اقتصادی و منطق هزینه‌ اثربخشی در منابع عمومی نظام سلامت

از منظر اقتصاد سلامت، سرمایه‌گذاری بیمه‌های پایه در بسته‌های پیشگیرانه نه یک بار مالی اضافی، بلکه استراتژیک‌ترین راهکار برای مهار بحران فزاینده هزینه‌ها و تضمین پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای است. تحمیل هزینه‌های سرسام‌آور ناشی از عوارض پیشرفته بیماری‌هایی نظیر دیابت، فشارخون، نارسایی‌های کلیوی و بیماری‌های قلبی عروقی، بخش عمده‌ای از بودجه‌های عمومی سلامت را می‌بلعد.

تحلیل‌های هزینه فایده نشان می‌دهد هر واحد سرمایه‌گذاری در پیشگیری و غربالگری به‌موقع، مانع از تحمیل هزینه‌های تصاعدی بستری‌های طولانی‌مدت، جراحی‌های تهاجمی و مصرف داروهای گران‌قیمت در مراحل انتهایی بیماری می‌شود. به این ترتیب، سازمان بیمه سلامت با مدیریت تقاضای درمان و بهینه‌سازی تخصیص منابع، علاوه‌بر صیانت از بودجه عمومی کشور، ریسک سقوط خانوارها به زیر خط فقر ناشی از هزینه‌های کمرشکن سلامت را به‌شدت کاهش می‌دهد.

حسین داودی معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران پیش از این در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا گفت: سازمان بیمه سلامت ایران به این نتیجه رسید که از درمان محوری باید به سمت سلامت محوری حرکت کند و حوزه پیشگیری را به صورت ساختارمند تقویت کند و چند سالی‌ست که این نگاه اجرایی شده است. مهم‌ترین جایی که باید نگاه پیشگیری محور در راستای مدیریت منابع داشته باشد، بیمه‌های پایه سلامت هستند. در واقع آن‌چه سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت و حتی بیمه‌های تکمیلی را نجات می‌دهد، نگاه پیشگیرانه است.

داودی ادامه داد: پیشگیری می‌تواند به کاهش هزینه‌های سلامت کمک کند. در برخی آمارها گفته شده که نگاه پیشگیرانه می‌تواند تا ۵۰ درصد از هزینه‌های سلامت را کاهش بدهد.

علی‌محمد مصدق راد دکترای تخصصی سیاستگذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران در همین رابطه گفت: از جمله مزایای ورود بیمه‌های پایه سلامت به پیشگیری و خودمراقبتی می‌توان به کاهش هزینه‌های درمانی پرهزینه و دیرهنگام از طریق جلوگیری از بروز بیماری‌های مزمن، افزایش سلامت عمومی و امید به زندگی با تشویق مردم به رفتارهای سالم، کاهش بار کاری مراکز درمانی و بیمارستان‌ها از طریق کاهش مراجعات غیرضروری، افزایش رضایت بیمه‌شدگان به‌دلیل دریافت خدمات پیشگیرانه و مشاوره‌ای، پایداری مالی بیمه‌ها با کاهش پرداخت‌های سنگین برای درمان‌های پیشرفته و افزایش اثربخشی نظام سلامت از طریق تمرکز بر مراقبت‌های اولیه و پیش‌بینی‌پذیر اشاره کرد.

وی افزود: ورود بیمه‌های پایه به پیشگیری و خودمراقبتی، یکی از موثرترین راهکارهای حفظ سلامت جامعه است. این رویکرد علاوه بر این‌که از بروز بیماری‌های پرهزینه جلوگیری می‌کند، موجب توانمندسازی مردم، افزایش عدالت در سلامت و کاهش فشار بر نظام سلامت می‌شود. در ایران نیز، اگر بیمه سلامت به‌جای تمرکز صرف بر درمان، به پیشگیری ورود کند و به طور مثال، با پوشش مشاوره تغذیه، غربالگری، آموزش سلامت و خدمات دیجیتال، می‌توانیم شاهد تحول در سلامت عمومی و کاهش هزینه‌های نظام سلامت باشیم.

تجربه موفق کشورهای توسعه‌ یافته در ورود بیمه‌ها به حوزه پیشگیری

مصدق راد درباره ورود بیمه‌های پایه در کشورهای توسعه یافته به حوزه پیشگیری اظهار کرد: بیمه‌های پایه در آلمان موظف هستند خدمات پیشگیرانه مانند واکسیناسیون، غربالگری سرطان، مشاوره تغذیه و ترک سیگار را پوشش دهند. نتیجه این سیاست، کاهش نرخ بیماری‌های مزمن، افزایش سلامت شغلی، و کاهش هزینه‌های درمانی بلندمدت بوده است.

وی ادامه داد: در هلند، بیمه‌های پایه سلامت موظف هستنند برنامه‌های خودمراقبتی و سلامت روان را پوشش دهند. استفاده از اپلیکیشن‌های دیجیتال برای پایش سلامت و مشاوره آنلاین، موجب افزایش مشارکت مردم در مراقبت از خود و کاهش مراجعات غیرضروری به پزشک شده است.

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران افزود: بیمه‌های پایه در ژاپن، خدمات پیش‌بینی‌محور مانند بررسی‌های دوره‌ای سلامت، تحلیل ژنتیکی و پایش فشار خون را پوشش می‌دهند. این سیاست موجب کاهش نرخ سکته‌های قلبی و مغزی، و افزایش امید به زندگی تا بالای ۸۴ سال شده است.

ضرورت ورود به «پیشگیری سطح چهارم»؛ سد دفاعی در برابر درمان‌زدگی و تقاضای القایی

این چرخش استراتژیک زمانی به بلوغ کامل می‌رسد که چتر پیشگیری، فراتر از ابعاد کلاسیک، ساحت حیاتی «پیشگیری سطح چهارم» را نیز در بر گیرد. در شرایطی که نظام سلامت با چالش جدی تقاضاهای القایی، تجویزهای بی‌رویه پاراکلینیکی و دارو درمانی مضاعف روبه‌روست، وظیفه بنیادین بیمه‌گر پایه، صیانت از بیمار در برابر آسیب‌های ناشی از مداخلات غیرضروری است.

پیشگیری سطح چهارم دقیقا شناسایی افرادی است که در معرض خطر آسیب‌های نظام درمانی قرار دارند؛ بیمه سلامت با تدوین و اعمال گایدلاین‌های بالینی، بازمهندسی نظام ارجاع و پیاده‌سازی ابزارهای نظارتی می‌تواند مانع از بارگذاری تست‌ها، تصویربرداری‌ها و جراحی‌های کم‌اثر شود. ادغام این سطح از پیشگیری در برنامه‌های بیمه، تضمین‌کننده اصل اخلاقی «نخست، آسیب نرسان» و کاهش ملموس هدررفت منابع ساختاری نظام سلامت خواهد بود.

معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران پیش از این درباره پیشگیری سطح چهارم گفت: پیشگیری سطح چهارم، موضوع جدیدی محسوب می‌شود و تنها سطحی از پیشگیری است که مسئولیت آن با بیمه‌هاست. در پیشگیری سطح اول تا سوم، مردم خدمات گیرنده هستند، اما پیشگیری سطح چهارم مربوط به خدمت و ارائه دهنده خدمات سلامت است. به طور مثال گفته می‌شود که سونوگرافی که یک رادیولوژیست به تعداد ۱۰۰ مورد در ماه نوشته، ضروری بوده یا خیر؛ بنابراین در این مثال، دو موضوع شامل خدمت سونوگرافی و پزشکی که این خدمت را تجویز کرده، مطرح است.

وی ادامه داد: وقتی از خدمات غیرضروری پیشگیری شود، حتما هزینه‌های سلامت در سبد اقتصادی مردم قرار می‌گیرد. در دنیا ادعا می‌شود که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات سلامت غیرضروری است. اگر نظارت‌ها کم شود، شاید این میزان به بیش از ۵۰ درصد هم برسد. بنابراین بیمه‌ها ابتدا باید خدمات غیرضروری را احصا کنند؛ به جز نیروی انسانی توانمند، به کمک ابزارهایی مانند هوش مصنوعی نیز می‌توان این خدمات غیرضروری را احصا کرد. این موضوع هم از طریق آموزش به ارائه دهندگان خدمات و هم از طریق مداخله حقوقی قابل انجام است.

پیشگیری، اهرم استراتژیک برای مهار بحران هزینه‌ها

عبور سازمان بیمه سلامت ایران از رویکرد سنتی «درمان‌ محوری» به «سلامت‌ محوری» و سرمایه‌گذاری در پیشگیری و خودمراقبتی، نه‌تنها راهکاری حیاتی برای ارتقای شاخص‌های سلامت عمومی و توانمندسازی بیمه‌شدگان است، بلکه استراتژیک‌ترین اهرم برای مهار بحران فزاینده هزینه‌ها و تضمین پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای به‌شمار می‌رود.

البته ادغام این راهبرد با «پیشگیری سطح چهارم» و نظارت هوشمند بر ارائه‌دهندگان خدمات جهت حذف تقاضاهای القایی و مداخله‌گری‌های غیرضروری پزشکی، حلقه‌ مفقوده این تحول است. هم‌افزایی میان ارتقای سواد سلامت مردم، توسعه غربالگری‌های بیماری‌های غیرواگیر و صیانت از بیمه شدگان، چشم‌اندازی روشن از عدالت در سلامت، کارایی اقتصادی و صیانت از منابع عمومی را در نظام سلامت کشور ترسیم می‌کند.